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DDW50(重水素減少水)を8日間(4L)分無料でお試し出来ます
がん・腫瘍でお悩みの方は16日間(8L)モニターまたはDDW25(4L)モニターを選択出来ます
糖尿病でお悩みの方は、血糖値、ヘモグロビンa1c値をモニター終了時に提供して頂きます

  
まずはお飲みいただき、確かな変化を実感して頂く為に、ぜひお試し下さい

お電話、FAX、又はこのフォームよりお申し込み下さい。DDWATER50(4リットル)約8日間分を無料にてお届けいたします
皆様ぜひご応募ください。飲用後に簡単なアンケートを提出して頂きます

電話、FAXでお申込みの際は、
1.お名前 2.〒と、ご住所 3.電話番号(携帯可) 4.現在お悩みの疾病  をご記入お知らせください

健康上お悩みの種類及び、飲用後にアンケートをご提供頂けた場合は、2回目のDDW50のマーカーモニター12リットル、約24日分を無料にて提供致します ※尚、2回目のモニターに付きましては弊社にて審査があります

モニター登録及びホームページご利用にあたり注意事項をお読みください
注)無料モニターはご本人様、もしくは同居のご家族様1名様のみ、1つの住所に1回限りとなります
尚、弊社にて健康で異常が無いと認識した場合は、モニター受付を致しかねる場合があります


☆お試しモニターをご希望の方は、下記のフォームにご入力の上、ご応募ください

下記の個人情報は、弊社にて厳重に管理し、弊社及び弊社の推奨する商品サービスのご提供を目的とする以外の理由で使用することはございません
 

 

DDWATER・無料モニター申し込みフォーム
 お名前 ※全角にてご入力ください
 よみがな ※全角カタカナにてご入力ください
 住所  ※郵便番号を半角数字にてご入力ください


 ※全角にてご入力ください。

※ 建物、マンション名と部屋番号をご記入下さい
必須項目なので、建物名が無い場合は、全角でゼロを入れてください
 ※ 全角にてご入力ください
 電話番号 ※半角数字にてご入力ください
携帯電話番号 ※半角数字にてご入力ください。*任意記入
 年齢 ※半角数字にてご入力ください
 E-Mail ※半角にてご入力ください
 性別  
◆差し支えなければ、
現在お悩みの病気、
改善したい項目を選択
してください。
複数選択可
 
※ 複数選択する場合は「Ctrl」キーを押しながら項目をクリックします
※ その他を選択された場合は、備考欄に詳細ご記載お願い致します

※ 4.6.7.8.9は16日モニター及びDDW25モニターの対象となります
◆現在のお悩みの病気で、6〜9を選択された場合は、DDWに詳しいクリニックドクターより、飲み方に関してのアドバイスを受けられます。   
※ 1又は2を選択された場合はドクターより、アドバイスに関する資料が郵送される場合が
   ございますので。ご了解頂きたいと思います
◆希望するモニターを
お選びください。
 


 ※ DDW50/16日間とDDW25のモニターは、がん・腫瘍でお悩みの方と、血糖値が高い方で
   血糖値やヘモグロビンa1c検査データ提供者が対象となります。弊社で審査があります
◆このDDWのホームページを
どちらでお知りになりましたか?

※ その他を選択された場合は、備考欄に詳細ご記載お願い致します
◆弊社では、健康セミナーの
案内を隔月で開催して
おります。

 ご質問と備考   
 


※ 内容をお確かめの上、送信ボタンを押してください

    

   リセットボタンを押すと、内容が消去されます。

初めてDDWATERを購入される場合、格安のお試しセットがあります。ぜひご利用下さい
ご購入が初回で1回限りご利用出来ます。ショップはこちら


● 以下に該当する場合は、モニターの対象外となります。ご了解頂きたいと思います
※ 健康で異常の無い方 ※ 妊娠されている方
※ 乳幼児の場合(代理申込みも不可) ※ 本人以外の場合(同居の家族で承諾を受けていれば可)
※ 販売目的の場合 ※ 配送時の受け渡しが困難な場合
※ 未成年の方 ※ 入院中の場合
※ ペット、動物に飲用させる場合 ※ その他、弊社が摂取に不適当と認める場合

株式会社スーパーライトウォーター
お問合わせ:月曜〜金曜、9時〜18時 E-mail
TEL 0120-163-251  FAX 03-3868-5177
2017/3

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