● 無料お試し八日間モニターをご希望の方は、下記をご記入の上、お申し込みください。-

まずはお飲みいただき、確かな変化を実感していただくために、ぜひお試し下さい。

まずは、お電話、ＦＡＸ、この申し込みフォームよりお申し込み下さい。DDWATER50（4リットル)約八日間分を無料にてお届けいたします。皆様ぜひご応募ください。飲用後に簡単なアンケートを提出して頂きます。
 健康上お悩みの種類及び、飲用前・飲用後のデータをご提供頂けた場合は、続けて２回目のＤＤＷ５０のマーカーモニターDDW50を12リットル約２４日分を無料にて提供致します。弊社にて審査があります。

皆様の声をご参考にさせていただきます。

又モニター登録及びホームページご利用にあたり注意事項をお読みください。

● 無料８日間お試しモニターをご希望の方は、下記をご記入の上、ご応募ください。↓
※ 下記の個人情報は、弊社にて厳重に管理し、弊社及び弊社の推奨する商品サービスのご提供を目的とする以外の理由で使用することはございません。

　

ＤＤＷＡＴＥＲ・無料モニター申し込みフォーム
　お名前 ※全角にてご入力ください。
　よみがな ※全角カタカナにてご入力ください。
　住所 〒

　電話番号 ※半角数字にてご入力ください。
携帯電話番号 ※半角数字にてご入力ください。*任意記入
　年齢 ※半角数字にてご入力ください。
　E-Mail ※半角にてご入力ください。
　性別 　
　◆希望する項目をお選びください。


　ＤＤＷＡＴＥＲ「重水素減少水」　資料請求のみ
　ＤＤＷ５０　八日間お試しモニター申し込み
　ＤＤＷ５０　マーカーモニター申し込み（２回目のモニター）

　※　DDW50ご支援マーカーモニターは、飲用前・飲用後の飲用アンケートを提出された
　　　方が対象となります。弊社で審査があります。
◆差し支えなければ、
現在お悩みの病気、
改善したい項目を選択
してください。複数選択可

　※　複数選択する場合は「Ctrl」キーを押しながら項目をクリックします。
　※　その他を選択された場合は、備考欄に詳細ご記載お願い致します。
◆このＤＤＷのホームページを
どちらでお知りになりましたか？
※　その他を選択された場合は、備考欄に詳細ご記載お願い致します。
◆弊社では、健康セミナーの
案内を隔月で開催して
おります。
　ご質問と備考　 　
　


内容をお確かめの上、送信ボタンを押してください。
リセットボタンを押すと、内容が消去されます。

　　　　


● 以下に該当する場合は、モニターの対象外となります。ご了解頂きたいと思います。
※　健康で異常の無い方 ※　妊娠されている方
※　ごく軽度の疾病の場合 ※　申し込みの方以外の場合
※　販売目的の場合 ※　配送時の受け渡しが困難な場合
※　未成年の方 ※　入院中の場合
※　ペット、動物に飲用させる場合 ※　その他、弊社が摂取に不適当と認める場合


株式会社スーパーライトウォーター
お問合わせ：月曜〜金曜、１０時〜１８時　E-MAIL
TEL 03-3868-5178　 FAX 03-3868-5177 FreeDial 0120-163-251
2009/3/30